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患者：性別女，年齡 80 歲。

主訴：乏力 10 余天，發(fā)現(xiàn)血象異常 2 天。

現(xiàn)病史：患者 10 余天前在家中無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力，伴胃納減退至平素 1/2，伴胸悶氣促，活動(dòng)后明顯，休息數(shù)分鐘后自行緩解，伴口干明顯……起初未予重視未診治。后患者自覺(jué)癥狀無(wú)明顯緩解或加重，2 天前至我院門診查血常規(guī)。

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：80.23x10^9/L；中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：0.16；血小板計(jì)數(shù)：30x10^9/L；超敏 C-反應(yīng)蛋白 (全血)：44.92 mg/L；異常淋巴細(xì)胞 56%，建議住院進(jìn)一步完善檢查明確診斷。

現(xiàn)患者乏力、胃納減退基本同前，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)胸悶氣促，無(wú)心慌心悸，無(wú)咳嗽咳痰等不適，為求進(jìn)一步診治，擬「急性白血病可能」收住入院。（點(diǎn)擊「閱讀原文」查看完整詳細(xì)病史、既往史、家族史信息）

既往有「高血壓病」病史 20 余年、有「冠心病」病史 7 年余、有「右側(cè)胸壁」腫物病史 2 月余，術(shù)后病理提示「粒細(xì)胞肉瘤」，現(xiàn)手術(shù)瘢痕處、胸壁廣泛多發(fā)暗紅色結(jié)節(jié)，大者約 2.5 cm，高出皮面，表面粗糙，質(zhì)韌，邊界清晰，表面無(wú)破潰流膿。雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝未及腫大淋巴結(jié)。未治療。

   右側(cè)胸壁病理診斷

 鏡下描述：腫瘤由小圓細(xì)胞構(gòu)成，呈片狀彌漫性排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，累犯至真皮下纖維脂肪組織及橫紋肌組織。

 病理診斷：「右胸壁」小圓細(xì)胞惡性腫瘤，淋巴造血系統(tǒng)腫瘤首先考慮，結(jié)合免疫組化考慮粒細(xì)胞肉瘤；該病例經(jīng)上級(jí)醫(yī)院病理專家討論。

 鏡下所見(jiàn)：

 診治經(jīng)過(guò)：患者入院后完善相關(guān)輔助檢查，彩超心臟：主動(dòng)脈硬化。EF：79%。彩超肝、膽、胰、脾：肝門部多發(fā)低回聲，淋巴結(jié)考慮。脾腫大，脾內(nèi)多發(fā)高回聲，建議增強(qiáng) CT 等進(jìn)一步檢查。膽囊多發(fā)結(jié)石。膽囊內(nèi)膽泥淤積。床邊心電圖：1. 竇性心律 2. T 波改變。MRCP（膽道系統(tǒng)成像）：脾臟多發(fā)惡性腫瘤，脾腫大，肝門部、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)。膽囊多發(fā)結(jié)石。后腹膜 CT；肝膽脾 CT；盆腔 CT：脾臟多發(fā)惡性腫瘤，肝門區(qū)、后腹膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)，胸腹壁多發(fā)結(jié)節(jié)，請(qǐng)結(jié)合臨床。膽囊結(jié)石。盆腔少量積液。附見(jiàn)：左側(cè)少量胸腔積液。

02.21 骨髓涂片：形態(tài)圖（東陽(yáng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科蔣錦文老師供圖）

骨髓檢查報(bào)告：涂片有核細(xì)胞增生極度活躍，異常淋巴細(xì)胞明顯增高約 72.0%，淋巴瘤細(xì)胞白血病首先考慮。

   2.20 骨髓細(xì)胞免疫分型檢查

通過(guò)流式細(xì)胞法進(jìn)行流式骨髓細(xì)胞免疫分型檢查，所用儀器為貝克曼庫(kù)爾特公司的 Navios  三激光十色流式細(xì)胞分析儀，流式結(jié)果通過(guò) Kaluza 流式數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行分析。

檢測(cè)結(jié)果：異常細(xì)胞（紅色）FS 小至中等，SS 偏大，占比 84.94%；

-   表達(dá)：CD56、HLA-DR、CD4、CD123、CD43、CD303；

-   弱表達(dá)：CD7、CD45RA、CD304、CD11c、CD117 、CD33、CD38、CD36；

-   不表達(dá)：CD34、CD13、cyMPO、TDT、cyCD3、cyCD79a、CD3、CD30、CD22、CD20、CD15、CD10、CD57、Kappa、Lambda、CD45RO、CD8、CD5、CD16、CD14、CD64、CD11b、CD26、CD2、CD117；

患者皮膚腫塊病理險(xiǎn)誤診，真相是？后續(xù)治療如何？

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個(gè)人簡(jiǎn)介：張龍一，主管檢驗(yàn)技師，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，溫州醫(yī)科大學(xué)臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)碩士。2018 年在省人民醫(yī)院進(jìn)修流式細(xì)胞和骨髓形態(tài)，現(xiàn)主要從事流式血液病診斷工作。主持：金華市課題 1 項(xiàng)，參與省自然 3 項(xiàng)，國(guó)自然 3 項(xiàng)，以第1作者和通訊作者發(fā)表 SCI 文章 3 篇，參編《尿液有形成分圖譜新解及病例分析》一書(shū)。

   下期預(yù)告  

患兒女，10 歲，主訴高熱伴腹痛 4 天入院。入院查體：急性病容，體溫 38.5℃，呼吸急促，雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)，大 1.0×1.5 cm，質(zhì)軟，有壓痛感，活動(dòng)度可；脾大，肋下約 2 cm，質(zhì)軟無(wú)壓痛，余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。血常規(guī)示：Hb135 g/L，WBC19.6×109/L，LYM:78%，PLT142×109/L。

-   涂片結(jié)果顯示骨髓增生活躍，原始細(xì)胞比例不好，粒細(xì)胞比例減低，淋巴細(xì)胞比例升高。

-   流式結(jié)果未見(jiàn)明顯異常原始細(xì)胞，粒細(xì)胞相對(duì)比例減低，淋巴細(xì)胞相對(duì)比例升高……

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責(zé)編：杭璐

題圖來(lái)源：站酷海洛